JiehuaLi,etal.EndovascularrepairforretrogradetypeAintramuralhematomawithfocalintimaldisruptionindescendingaorta.JournalofThoracicDisease
摘要研究背景与方法：本研究共纳入自-在湘雅二院行TEVAR的破口局限于降主（focalintimaldisruption,FID）的逆行性A型血肿的病人共25例，回顾性分析其临床数据，影像学资料以及随访结果，以此评估TEVAR对于这类病人的疗效。
结果：病人的中位年龄为57.9岁（42-80岁），其中18例为男性（75%）。如术前CTA所示，24例病人降主动脉FID的情况不尽相同，其中5例为壁内血池（intramuralbloodpool,IBP），15例为溃疡样突起（ulcer-likeprojection,ULP），2例为穿透性溃疡（penetratingatheroscleroticulcer,PAU），5例为局部小夹层（localizeddissection）。所有病人均成功植入支架。TEVAR术后未发生内漏，支架移位，脊髓缺血，中风，或30天内死亡。中位随访时间为30个月（3-60个月）。根据最近一次CTA随访结果，绝大多数病人（24例中23例，96%）主动脉重塑满意。升主动脉、降主动脉血肿厚度以及最大直径均明显降低。随访过程中，一例病人TEVAR术后3个月进展为逆行性A型夹层并行开放手术。一例病人两年后因肺癌死亡。研究过程中未观察到主动脉相关死亡。
结论：对于降主动脉FID的逆行A型血肿病人而言，TEVAR可能是一安全有效的治疗策略。然而，逆行性A型夹层仍是最为严重的术后并发症。
引言主动脉壁间血肿（IMH）是急性主动脉综合征的一种，同样危及生命。与传统的主动脉夹层不同，其以主动脉壁的血肿为特征，表现为主动脉壁的新月形或环形增厚。虽然IMH没有明显的假腔，但70%的IMH病人中可以观察到局部内膜破损（FID）。FID包括ULP，PAU，IBP以及局限性夹层，这些都为IMH恶化的危险因素。
对于IMH，最适宜的治疗方法尚存争议，尤其对于累及升主动脉的病例。IMH的演变往往难以预测，有可能完全吸收，也有可能进展为主动脉夹层，甚至导致主动脉破裂。逆行性A型IMH是一类特殊类型的IMH，自降主动脉的原发内膜破损逆行累及至升主动脉。对于A型血肿，开放手术被认为是最有效的治疗方法，尽管在特定的病人当中，药物保守治疗也展现出较好的临床疗效。然而，开放手术往往与高致死率等相关，且对于基础状况差的病人，开放手术并不合适。TEVAR作为相对来说侵入性更小的操作，对于降主动脉疾病的疗效已得到验证。近期也有一些研究报道TEVAR对逆行性A型IMH或逆行性A型夹层治疗的研究。对于逆行性A型IMH而言，TEVAR可能是一种可选的治疗方法，但是其安全性和有效性还未完全证实。
病人筛选的流程图主动脉重塑的情况讨论本研究试图证实对于降主局部内膜破损，升主动脉逆行A型血肿的部分夹层病人，TEVAR治疗是否有效及安全。在对24例病人最长达6年的随访中发现，术后早期及中期病人发生并发症的风险低，主动脉重塑较好，升降主动脉血肿明显吸收，升主动脉血肿完全吸收的概率相较降主动脉而言更高，可能是因为升主动脉血肿往往更轻。
由于IMH自然病史复杂多变，难以预测，其处理往往具有很大挑战性。FID对于IMH有重要的预后价值，可为临床决策提供指导。本研究中的病人表现为不同类型的FID（例IBP，15例ULP，2例PAU，5例LD）。20例病人入院时CTA表现为FID，4例病人在第二次CTA中表现为迟发的FID。9例病人表现为FID的进展性改变（4例ULP扩大，1例PAU扩大，2例IBP进展，2例由ULP进展为局限性夹层）。FID同时也是腔内治疗的位点，支架覆盖FID可能会通过阻挡进入主动脉壁的血流来帮助形成更好的主动脉形态重塑。
逆行性A型IMH是IMH的一类特殊亚型，原发的内膜病损位于降主动脉。升主动脉受累往往是疾病早期进展的高危因素，如进展为A型夹层，心脏停搏，血胸甚至主动脉破裂等。尽管对于A型IMH，传统开放手术被认为是有效的治疗方法，但其早期死亡率及并发症发生率较高，且不适合基础条件不好的病人。
TEVAR为主动脉疾病提供了一相对来说创伤更少的治疗方法，且已被广泛应用于降主动脉病变之中。随着相关技术的进步，如烟囱、开窗、分支支架等，一些弓部病变也能由TEVAR进行治疗。既往的研究表明，以TEVAR覆盖降主动脉破口是治疗逆行性A型夹层的有效手段。一项关于逆行A型血肿及夹层腔内治疗的meta分析总结称，其总体在原死亡率为1.8%，随访期间全因死亡率为5.4%。对于某些特定病人而言，TEVAR可能较开放手术更具优势。
对于逆行性A型血肿TEVAR治疗的时机，临床上尚未达成共识。一般来说，对于A型血肿或夹层，急诊开放手术治疗过更为推荐。然而，也有一些研究显示，采取早期药物治疗合并及时的介入干预或所谓的“等等看策略（watchandwait）”，对于逆行性A型夹层或血肿也有很好的效果。逆行性A型夹层或血肿相较破口在升主动脉的顺行性A型夹层或血肿临床预后更好。且一些对B型夹层TEVAR治疗的研究表明，对于状态稳定，可以“等”的病人，适当推迟介入干预的时间可以降低TEVAR并发症发生的风险。在本研究中，自症状开始到TEVAR治疗的时间约为17.5±8.2天（7-40天，天的那一例病人被排除在外）。作者建议，逆行性A型血肿可适当考虑延迟TEVAR治疗，因急性期主动脉壁可能由于太过脆弱无法耐受支架植入，但前提需要确保升主动脉没有新发内膜破损或显著的血肿进展，否则需要开放手术治疗。
对于TEVAR而言，近端理想的锚定区需要在没有病变的主动脉段是常识。一些研究者表明，在血肿上锚定会增加TEVAR术后逆行性夹层发生的风险。对于行TEVAR的逆行性A型血肿的病人，新发逆行性A型夹层是最为严重的并发症之一。在本研究中，逆行性A型夹层的发生率为4%。可能的机制如下。首先，在支架植入血肿段主动脉时，有可能损伤内膜，尤其当oversize过多，或鸟嘴征（bird-beak）形成时。其次，TEVAR过程中导丝及导管的操作也有可能对原本就已表现为血肿的升主动脉内膜造成损伤。另外，在升主动脉血肿段，很可能存在一些小的未识别的内膜破口，可能在疾病的自然进程中逐渐扩大，最终导致夹层形成。
本研究有一些局限性。首先，本研究为单中心回顾性观察研究，样本量较小。其次，本研究并未纳入接受开放手术或单纯保守治疗的病人。最后，本研究随访时间有限，更长时间的随访观察更有利于评估本技术的远期疗效及安全性。
译者：夏良涛
编辑：黄琰
CardiothoracicSurgery
