上期我们欣赏了
姚老3诊4剂使重症病人转危为安治疗过程看似云淡风轻实则蕴藏精细诊辨的深厚功底下面请看逐一剖析及姚老补注~~~“病案示例”回顾
（点击）?新冠重症患者遇到“热实结胸证”怎么办？（上）1病象辨析·2日前疲劳后受寒，当晚即头痛、恶寒、微发热、微咳；
---寒风外受（寒凝经脉则头痛、寒郁卫阳则恶寒、卫阳起而与寒相争则发热、寒风束肺肺气宣降不利则咳）
·昨晚起恶寒减而未除，发热升高；
---寒风郁热
·鼻微塞，鼻微鸣，有少量清涕，微恶寒发热，头微昏；
---太阴肺之表风寒未罢
·（昨晚起）渐自觉胸闷气逼，今晨自觉气逼甚，胸中膨满、板闷作胀、但不痛，难以平卧，卧则气逼加重；+呼吸喘促，端坐于床，喘时喉中可闻及漉漉痰声，偶咳、咳声沉闷紧迫，痰稀不易咳出+口干欲饮，但每次饮少，饮稍多即欲呕；+小便偏短、略频数；
+舌苔略厚腻
+脉略弦涩
---寒动其水，有形水饮内聚（水结于上焦，致上焦气结则胸满闷作胀，结甚则痛；水聚胸胁或心下，影响肺气肃降则气促咳喘，卧时水饮上逆加剧，故难以平卧；水饮内聚不得敷布输达于上下，则口干而不多饮、小便短；舌润滑而苔腻，为水饮内聚并上泛；水阻气机脉即可弦，甚则致气机内结，难以正常推动血脉运行又可现涩脉）
·身热，今晨测体温40.2℃；
+头汗较多，汗出剂腰而还；
+自觉心烦难寐，无心悸；
+小便色黄；
+舌质略红，苔白底浮黄；
+脉数；
---里有火热之邪（火热蒸于上，为水饮所遏，水阻阳气而身体下部的玄府难以开启，故见汗出剂颈而还的但头汗出、汗出剂胸而还、或汗出剂腰而还等不同程度与范围的汗出不彻全身的体征）
·不欲食，脘腹无所苦，大便二日未行；
---三焦气机不畅，影响胃腑气机的通降（“上焦不通，津液不下，胃气不和”）
·年初江西及江南几省突然爆发“流行性腺病毒肺炎”，流行之初重证患者甚多
+患者素体心气心血不足，平时易间作眩晕心悸，脉素来偏细；
（补充）---素体有饮或气虚体质的部分患者，在发病之初的第一二天之内，在未经任何治疗情况下，即形成水火交结水偏盛的大结胸证
·服药“三拗汤合小陷胸汤”1剂后，二诊时患者自觉心悸气短，心下嘈杂
---素体心血肺气不足，较难承受大陷胸丸的攻伐，故提前准备红参以防万一。（补：若兼现气急促，唇略暗紫，脉数疾“成人心率次/分,小儿次/分”,则属兼有心肺气虚之机,此时治疗虽可在方中加红参须8—10g，五味子5—6g，单独用中药治疗，然姚梅龄教授认为此时宜配合输氧、甚至加用西药强心剂，如：毒毛旋花子甙K，静注更为合理、安全、效速。）
2姚老补注1.本例的初诊虽非单纯的上焦焦膜水火交结证，然其病的两大症结之一却是此证，只是同时有寒风犯肺之表，肺之里尚有郁热而已，其病的真正难点确是焦膜病变（点击）??三焦焦膜病辨治。倘若我们不懂焦膜病变，不懂上焦焦膜证与肺部病变的鉴别点，我们是很难想到采用大陷胸丸来治疗的，疗效也就不可能有如此之迅速高效。2.本病例的病证是由肺之表而来，而且初诊时表证未罢，故初诊不但要用三拗汤，且要重用麻黄，否则一味攻下，就不利于逆转邪气内陷之势了。3.本例结胸虽由表证发展而来，但患者未经“误下”，所以张仲景所说的“所以成结胸者，以下之太早故也”，似应理解为表证或表证未罢，若误下或下之太早太过，有可能变为结胸证；而不能理解为结胸证均是由表证误下过早形成的。4.张仲景认为结胸证应待“表解者，乃可攻之”，这肯定是正确而又重要的原则，但临床上的情况千变万化，在处理时有时须适当变通，即时间若允许先表后里（如病情发展不速，或结胸证不重、或尚兼有其它攻下禁忌情况存在），当然应先解表，后攻结胸；但是若表虽未解，结胸不但已成，且表邪的存在可能促使结胸的迅速发展加重，或此时病情已经较重，已无多少时间等待先解表后再治结胸，则可表里同治，只是应注意此时解表药宜偏重，以免攻下药偏重促使邪气内陷而已。3相似鉴别此病案中，
水火交结水偏盛证（如：大陷胸丸）
需要与以下病证进行鉴别：
??1.痰热壅肺证（如：清气化痰丸、桑白皮汤）??2.水火交结火偏盛证（如：大陷胸汤）??3.痰结胸证①痰郁胸阳证（如：瓜蒂散）②痰热交结证（如：小陷胸汤）??4.气结胸证（如：四逆散？）??5.寒结胸证（如：瓜蒌薤白白酒汤类方、三物小白散、新绛汤）??6.血结胸证（如：抵当汤？）??1.痰热壅肺证
：
发热、心烦、气促、咳喘，甚则卧时咳喘加剧。
：
痰热壅肺---无胸背板闷胀痛；频频咳出大量黄浓痰
水火交结水偏盛---胸背板闷胀痛；痰涎很难从喉头与气道排出，当饮邪溢渍入于肺/胃，才会在剧烈咳呕中排出大量粘涎，后气促与咳喘可得明显缓解
??2.水火交结火偏盛证
：
心下胀满硬痛，气促气短，小便黄短不利，便秘，舌苔黄厚腻，脉象弦数而涩
：
水火交结火偏盛---重心在中焦焦膜，波及下焦焦膜，上焦仅受影响，故主症表现为“大腹（从心下至少腹）胀、满、硬、痛，且程度较重，伴发热盛，甚至午后潮热”
水火交结水偏盛---重心在上焦焦膜，仅波及中焦，故主症表现为“胸胀满，胸背板闷，甚至疼痛，常有咳喘”
??3.痰结胸证
①痰郁胸阳
痰郁胸阳，兼犯中焦，未成“结”，故其胸无明显胀满，亦无胸痛；但其有痰扰厥阴心包之机，故可出现心悸、惊悸等症；因其未影响到肺，故无咳喘，亦无气促难以平卧；且无口干、口苦、咽干、发热、心烦、尿黄、舌苔黄等热证。
②痰热交结
：
痰热交结---脉滑；痰一旦从焦膜排出（咳出、呕出、泻出），排出物一般为黄浓稠痰或近似物；口渴引饮，饮入无不适；若无其它因机挟杂则小便自利；或其人素有宿痰，平时间有咳浓浊痰或呕浓痰的现症。
水火交结水偏盛---脉涩或不流利；水饮一旦从焦膜排出（咳出、呕出、泻出），排出物多为如粘涎样的液体；口干不欲饮或饮入不适；小便常短少；或其人素有饮邪内伏，平时间作口流清涎或呕吐清涎，或间作腹中雷鸣下利而水泻；或于发病的初始治疗阶段，常存在“寒动其水”或“误治助水”的客观经过，例如每当过用寒凉剂时，患者会自觉胸板闷和气憋加重等。
??4.气结胸证
：
胸背板闷疼痛，胀痛，咳唾及深呼吸引痛。
：
气结胸---起病暴急，常数小时至半天即可胸痛甚剧，有的患者又可突然胸痛若失；气促喘憋，但可以平卧；无小便短少、喉中痰鸣漉漉、饮水不适、呕恶涎水等一系列水饮内聚的症状；同时，亦无明显的烦热、口干苦、汗出、舌苔黄与脉数等里热的表现；另外，单纯的气结胸证不会出现水郁热蒸的明显但头汗出或汗出剂胸而还的体症。
水火交结水偏盛---起病虽急，但往往在发病1—2天后才发展到极期，同时其胸痛不会骤然消失。
??5.寒结胸证
寒闭胸而成寒结胸，影响宗气敷布，进而影响心气血的敷布，可挟痰、挟饮、挟瘀。望诊多见其：面色滞暗，唇甲暗紫。典型症状表现为：1.疼痛剧烈2.怕冷，背部尤甚，甚则手足厥3.气逼4.得热则减。结于阳经气分可选瓜蒌薤白白酒类方、三物小白散等，结于阴经血分可选新绛汤等。
??6.血结胸证
：
胸背板闷疼痛，胀痛，咳唾及深呼吸引痛。
：
血结胸---单纯的血结胸的胸痛性质往往是痛如刀割，或痛如针刺，一般不兼现胸背板闷；虽亦可影响气机，进而影响肺气肃降引起轻度咳嗽，且咳时胸痛加剧，但一般不引起气促与喘。
水火交结水偏盛---胸胀痛，且常兼胸背板闷；由于其上焦焦膜气机已结，故易影响肺气的肃降而致咳喘。
4经典文献1.问曰：病有结胸，有脏结，其状如何？答曰：心下硬，按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。2.太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛……头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也，医反下之……则为结胸……3．太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸……脉弦者，必两胁拘急……4．伤寒十余日，热结在里……但结胸无大热者，此为水结在胸胁也……5．病发于阳，而反下之，热入因作结胸……所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。大陷胸丸方：大黄半斤葶苈子半升（熬）芒硝半升杏仁半升（去皮尖、熬）右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。6．……气强则为水，难以俛仰……7．饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮……咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。8．支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。9．……表解者，乃可攻之……10．结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。11．结胸证悉具，烦躁者亦死。12．少阳病，欲解时，从寅至辰上。参阅：.06姚梅龄教授于北京“中医在线”讲座三焦焦膜病证治
END
款冬医花
