麻醉相关抗血小板或抗凝药物的使用要注意这

总的原则对于临床经验较少的新药，推荐通常是基于消除半衰期。一些专家和组织机构推荐末次给药与椎管内麻醉间隔2个药物半衰期，尤其是血栓形成高危患者。这意味着实施椎管内麻醉时，患者处于低水平抗凝状态。更保守的方法是等待5个消除半衰期，这将消除约97%的药物，可能更适合血栓形成低危患者。肝素ASRA循证指南对椎管内麻醉患者抗凝药物使用时机建议如下：●预防剂量LMW肝素(如，依诺肝素40mg，一日1次)：?术前最后一次LMW肝素用药后至少10-12小时再进行脊髓/硬膜外导管置管。?术后手术部位充分止血后，拔管后等至少6-8小时再恢复LMW肝素治疗。●治疗剂量LMW肝素(如，依诺肝素1mg/kg，一日2次)：?术前最后一次LMW肝素用药后至少24小时再进行脊髓/硬膜外导管置管。?术后手术部位充分止血后，一日2次给药的患者需在拔管后等至少24小时再恢复治疗剂量LMW肝素治疗。一日1次给药的患者则需在拔管后至少6-8小时给予第1次剂量，之后至少24小时再给第2次剂量。静脉注射普通肝素—静脉注射肝素能立即产生抗凝作用。肝素代谢过程复杂且呈剂量依赖性，半衰期为45分钟至1小时。术前停用肝素后，其作用预计会经5个半衰期(4-5个小时)大部分消除。●术前静脉用UFH–在术前静脉用UFH进行治疗性抗凝(aPTT1.5-2倍基线值)的患者中，如果可以暂时停用肝素，且临床上允许将凝血功能逆转至正常状态数小时以行硬膜外/脊髓置管和持续性置管拔除，则可使用椎管内麻醉。实施椎管内麻醉和拔管之前，肝素输注应至少停止4-6小时，并确认aPTT恢复正常。●术中静脉给予UFH–在椎管内麻醉操作或拔导管后至少1小时不应静脉给予UFH。血管手术在夹闭大血管前常需静脉给予UFH(多为-10,U)。大量经验显示，硬膜外置管后至少1小时即可安全给予治疗性术中UFH。●术后静脉给予UFH–硬膜外镇痛与静脉用UFH联用时，使用最低有效浓度的局麻药有利于更早发现SEH引起的运动或感觉功能丧失，以及更早实施影像学检查和处理。硬膜外导管应在末次静脉给药UFH后4-6小时且证实aPTT正常后方可拔除，拔管后至少1小时不应静脉给予UFH。皮下注射普通肝素—皮下注射预防性剂量UFH对aPTT的影响以及因此而存在的出血风险存在很大个体差异，例如，皮下注射肝素后20-30分钟起效，并在2-4小时达峰值。皮下注射肝素为一日2-3次，多达7%的患者aPTT1.5倍正常值，尤其是年老体弱者，少数患者在皮下注射U后即充分抗凝。推荐的椎管内操作和拔管时机依UFH皮下注射剂量而定。孕妇通常会用较高的剂量。●低剂量血栓预防(皮下注射U，一日2-3次)–末次用药后至少4-6小时或是确认aPTT或抗因子Ⅹa水平正常后，方可行椎管内麻醉或拔管。●较高剂量血栓预防(皮下注射-10,U，一日2次，总剂量≤20,U/d)–末次用药后至少12小时或是确认aPTT或抗因子Ⅹa水平正常后，方可行椎管内麻醉或拔管。●治疗性剂量UFH(一次皮下注射剂量10,U或总剂量20,U/d)–末次用药后至少24小时或是确认aPTT或抗因子Ⅹa水平正常后，方可行椎管内麻醉或拔管。实施椎管内麻醉或拔除椎管内导管后，可立即皮下注射小剂量(U)UFH。华法林术前停用华法林—若术前接受华法林治疗，停药时间需充分，以便椎管内麻醉前凝血状态恢复正常。少数病例(如，为了限期或急诊手术)可能会用逆转剂，如维生素K，或凝血酶原复合物浓缩剂。对于已停用华法林(最好是提前至少5日停用，即末次剂量在6日前)或者已逆转华法林的患者，若椎管内穿刺或置管时，根据PT处于检测实验室的正常范围内(或以下)或INR≤1.2而证实凝血状态正常，则可能适合脊髓或硬膜外麻醉/镇痛。华法林的术后启用—关于术后华法林血栓预防期间的椎管导管管理，如下：●若接受了其他影响止血功能的药物(包括阿司匹林或其他NSAID)，应在给予华法林前拔除硬膜外导管。●给予单剂华法林的24小时内，抗凝血作用尚未开始，此时可行脊髓或硬膜外麻醉和镇痛或是拔出硬膜外导管，无需证实PT和INR正常。若是给予了第2剂，或距给药已间隔24小时，椎管内穿刺或置管应前确认PT或INR正常。●若留置椎管导管并使用华法林，应每日核查PT/INR。若给予华法林后超过24小时，仅INR1.5时才能拔除硬膜外导管。●对于INR为1.5-3的患者，ASRA没做拔管推荐。只要这些患者在使用华法林期间未联用其他影响止血功能的药物，我们会拔除硬膜外导管，然后监测神经功能24-48小时，或直至INR稳定在期望值为止。●若INR3(很可能超过治疗范围)，我们推荐留置硬膜外导管的患者暂停或减量华法林，拔管延迟至INR3时。对于INR超出治疗范围的管理详见其他专题。●对于使用华法林的患者，应在硬膜外镇痛期间和拔管后持续24小时密切监测感觉和运动功能。我们建议使用最低有效浓度的局麻药，以便于评估感觉和运动神经功能。DOACDOAC包括口服因子Ⅹa直接抑制剂和直接凝血酶抑制剂达比加群。利伐沙班(商品名：拜瑞妥)–该药半衰期为5-9小时，但老年人中可能会延长至11-13小时。ASRA指南建议，椎管内麻醉不得早于末次给药利伐沙班后72小时。椎管内操作或拔管后至少6小时方可给予术后首剂，且拔管应先于术后给药。若对留置导管的患者不当给予利伐沙班，应在拔管前停用该药22-26小时，或先测量利伐沙班特异性抗因子Ⅹa水平，以确认其作用消失。美国FDA警示，创伤性椎管内操作后，利伐沙班给药应延迟至少24小时。抗血小板药这类药物包括阿司匹林、NSAID、直接和间接血小板P2Y12受体阻滞剂、血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂及其他抗血小板药物。阿司匹林和其他NSAID—拟行脊髓或硬膜外麻醉/镇痛的患者可以单用阿司匹林和其他NSAID，没有证据表明这会增加SEH风险。对于使用其他抗血栓形成药物的患者，在椎管内麻醉前，若临床情况允许，应停用阿司匹林7-10日(因为它会引起血小板寿命异常)，以及停用其他NSAID3日以便血小板功能完全恢复。环氧化酶-2抑制剂对血小板功能影响极小，因此对于行椎管内麻醉的患者，该药可与抗血栓形成药物联用，但华法林除外。环氧化酶-2抑制剂与华法林联用可能增加出血性并发症的风险。血小板P2Y12受体阻滞剂—噻吩并吡啶类药物(氯吡格雷、普拉格雷和噻氯匹定)经肝脏CYP系统代谢后，通过抑制P2Y12受体，进而不可逆地拮抗ADP诱导的血小板聚集，停药后其作用可持续4-10日。关于使用这些药物时的椎管内麻醉，ASRA指南与ESAIC/ESRA和ACCP指南一致，如下：●末次给药与椎管内麻醉应间隔的时间如下：?氯吡格雷(商品名：波立维)–5-7日?普拉格雷(商品名：Effient)–7-10日普拉格雷起效迅速，因此用药者不应留置椎管内导管。氯吡格雷重新治疗后，只要未给予负荷剂量，可留置硬膜外导管1-2日，椎管内操作或拔管后至少6小时方可给予负荷剂量。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂—这些是阻滞血小板聚集的静脉用药物，主要用于治疗急性冠状动脉综合征，通常与阿司匹林和肝素联用。使用依替巴肽(商品名：Integrilin)或替罗非班(商品名：艾卡特)后的4-8小时，以及使用阿西单抗后的24-48小时，应避免行椎管内麻醉。大手术后禁用此类药物4周；若在椎管内穿刺或置管后1个月内使用了上述药物，应密切监测患者的神经功能；经椎管内导管输注时应避免运动阻滞，以便监测神经功能。双嘧达莫(潘生丁)—该药通过抑制腺苷脱氨酶和磷酸二酯酶的活性，来抑制血小板功能，适用于脑卒中预防，尤其是与阿司匹林合用时。消除半衰期为10-12小时。双嘧达莫治疗期间，尚无椎管内麻醉后脊髓血肿报告，但报道过外周神经阻滞后发生血肿。ASRA建议，椎管内麻醉不得早于末次给药双嘧达莫缓释剂后24小时。椎管内操作或拔管后至少6小时方可给予术后首剂，且拔管应先于术后给药。评估、管理和预后一旦怀疑SEH，推荐行急诊MRI(若有禁忌或无此检测，则改用CT)。若检出SEH，应尽量快速逆转残留的抗凝作用。应请神经外科急会诊评估是否需要减压手术。若在症状出现后8小时内行椎板切除减压，神经系统功能更有可能恢复。一项SEH回顾性病例系列研究(n=61)显示，相比截瘫症状出现超过24小时后行减压术组(2/12恢复良好、10/12恢复欠佳)，8小时内行减压术组(6/13恢复良好、4/13部分恢复、3/13恢复欠佳)的神经系统结局更好。即使迅速做出诊断并给予减压治疗，许多患者仍有永久性神经功能障碍。最终的神经系统结局取决于：●血肿形成与手术减压的时间间隔●血肿进展的速度●术前神经功能缺陷的程度●血肿的大小英文缩写普通肝素(unfractionatedheparin,UFH)。低分子量肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH)。硬脊膜外血肿(spinalepiduralhematoma,SEH)。肝素诱导的血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)。美国局部麻醉学会(AmericanSocietyofRegionalAnesthesia,ASRA)。直接口服抗凝药(directoralanticoagulant,DOAC）。非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID）。美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)。欧洲麻醉和重症监护学会(EuropeanSocietyofAnesthesiologyandIntensiveCare,ESAIC)欧洲区域麻醉学会(EuropeanSocietyofRegionalAnesthesia,ESRA)。作者：张子银广州中医院点个

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