临证之初,由于没有经验,一遇到咳、衄、吐血等证,每因病员恐惧,家属紧张,自已又不善辨证,不分青红皂白,一概投以止涩之品,希图速效,结果并不如意。须知,咳血之治,止血虽重要,但要达目的,仍当辨证论治。一般认为实证多热。其轻者,常在咳痰中带血,并兼见发热口干、鼻燥咽痛、脉浮数等证,其重者,则咳血鲜红、来势暴急、烦躁易怒、大便干燥、小便短赤,苔黄,脉弦数。虚证起病缓慢,干咳少痰,额红、潮热、盗汗、甚或面色少华、头昏耳鸣、心悸、神倦乏力,舌质淡红,脉虚细或见芤象。虚实之外,还要分外感和内伤。外感者,病邪在表,病程短,病势轻;多属外感风热,肺有燥热;证见发热咳嗽、咽痒头痛、口鼻干燥、痰中带血、苔黄燥、脉浮数。内伤者,病位在里,病程长,病势重;证见咳血鲜红、口苦胁痛、烦躁易怒、舌质红、苔薄黄、脉弦数,为肝火犯肺;证见干咳痰少、痰中带血、两颊潮红、午后潮热、五心烦热舌红苔少、脉细数者,为阴虚火旺。《景岳全书·血证》载:“肾主五液,故凡病血者,虽有五脏之辨,然无不由于水亏,水亏则火盛,火盛则刑金,金病则肺燥,肺燥则络伤而嗽血。”强调了咳与肾、肺的关系。
那么,又如何辨标本虚实呢?咳血可由实转虚,或因虚致实,或虚实参差互见。因此,在辨证上就有一个明标本，辨缓急的问题。一般按照正气为本,邪气为标;病因为本，见证为标;旧病为本,新病为标,来对复杂的病情进行分析判断。就外感而言,风热燥邪为标,肺系络脉损伤为本。初起出血量多,色鲜红,属实证。如咳血不止,正气受伤,甚则气随血脱,则由实致虚,转为虚证。内伤咳血,以脏腑病变而论,其标在肺,而本在肾。肾阴亏损,虚火上炎犯肺，呈上盛下虚之候,虽咳血量少,但缠绵难愈,故属虚证或虚实夹杂证。《景岳全书·血证》指出:“凡咳血、嗽血者,诸家皆言其出于肺,咯血、吐血皆言其出于肾,是岂足以尽之。而不知咳、嗽、咯、吐等血,无不有关于肾也。
关于咳血的治疗,个人的体会是清热泻火,凉血止血,以治其标。因风热燥邪,或肝之怒火,均为阳邪,火热窜肺伤络,致使血液离经而出,是以火热致急为标,故应治火为先。若系风热乘肺,当清热解表,润肺止血。选桑杏汤去香豉,加白茅根、茜草炭、侧柏叶以止血,发热者加薄荷、菊花辛凉解表。肝火犯肺,应泻肝清肺,凉血止血。投泻白散、清热泻肺,合用黛蛤散凉肝止血,可酌加白茅根、茜草根、仙鹤草凉血止血药。如血出如涌,血色鲜红,宜清热凉血,用犀角地黄汤加藕汁、参三七研细末调服。有报导用凉血清热,止血行瘀的十灰散9~15克,加白藕汁或生萝卜捣汁吞服,治疗咯血27例,有效22例,多在4~6天止血。亦有用紫雪丹1.5~3克,一日三次,冷开水调服,配合凉膈清金汤(生地、山栀、花蕊石、大小蓟、茜草、黄芩、仙鹤草、蒲黄、炒阿胶、藕节炭、鲜芦根)治疗27例(对各种止血药一时不能控制的急性咯血,全部有效),其中20例在3~5天止血,收到热去血止之效。
当然,热势已去,或热象不明显者,就不能再用清热泻火止血法了。可用敛肺散瘀止血,急治其标,如选白芨、花蕊石、血余炭各等分,研细末,每次6~9克吞服,或白芨粉30克、竹节三七粉1.5克,混匀,每次3克,一日2~3次应急止血。医院肺科用白芨合剂(白芨浓煎,百合、桃仁均用浸膏溶液,混合制成)每次10毫升,共治咯血例,药后即止占46例,2~3天停止41例,无效只有13例。
滋肾养阴,润肺止血,再治其本。咳血虽由肺出,究其源在肾,肾精亏虚,虚火伤肺,咳血加重,若长期咳血不止,久病及肾,真阴耗伤,肺失濡养,则出血缠绵不愈,故应滋养肾阴,使阴虚之本得治,则咳血之标自除。用大补元煎加减(人参、熟地、山药、山茱萸、杜仲、当归、枸杞子、炙甘草、旱莲草、仙鹤草、侧柏叶、茜草炭,诸药合用有补肾益精,养阴润肺止血之功)。有报导用加味大补阴丸(生地、熟地、焦栀子、知母、龟板、麦冬、牛膝、枇杷叶、侧柏叶、早莲草)水煎服,治肺痨大咯血10例,9例止血,一般服1~2剂显效。
但是,如见气短自汗、颧红、脉细数等阴虚者,应益气救阴、敛肺止血,以治其本。用生脉散加龙骨、牡蛎。大量咯血,证见面色咣白、四肢厥冷、大汗淋漓、甚则昏厥、鼻息微、舌质淡、脉微细或芤,气随血脱的危重症时,应根据有形之血不能速生,无形之气所当急固”,“血脱先益气”的原则,急当补气回阳,救脱。用人参10~15克,煎水～毫升,频服或灌服;或用人参针2~4亳升,肌肉注射,益气固脱!或用人参12克,制附片10克,水煎服,回阳救脱。化瘀止血,以防后患。
至于血止之后为什么必须活血化瘀?我的理解是,因离经之血便是瘀血,瘀血阻滞,则血不循经,或瘀而化热,灼伤肺络,可使咳血反复频作,甚至出现胸满、口燥、舌质青紫、脉来滞涩等血瘀经隧,气机不利,阴津不行的变证,此外,在止血的同时,亦应注意祛瘀,勿使瘀血停留。以血府逐瘀汤加减(当归、赤芍,桃仁、红花、丹皮、枳壳、生地、丹参、瓜蒌、生蒲黄)较为常用。而目前多数是在分型治疗方中,加活血化瘀之品,如参七粉2~3克或云南白药每次0.4克,均为一日三次,温开水吞服。或用三七粉6克、血余炭6克、花蕊石24克,共研细末,分四次用温开水吞服。实践证明,效果显著。
咳血的主要原因,主要是火与虚两方面。因此,治疗中是以火(虚火或实火)为主,还是以虚为主,当须细察,同时,病之表里亦当辨明。由于肺为娇脏、喜柔润、恶燥热,故用药时还宜甘寒滋润,慎用温热动血之品。血热妄行之初,宜降气,“气降火亦降",忌用升散,以免气火升腾,“动者多由于火,火盛则迫血妄行”,使咳血加重。邪在表属实火者,应清热解表,润肺止血,忌用发汗解表。若大量失血,阴血巳耗,复为发汗,必更伤阴血,甚则阳气亦随津外泄,产生亡阳之变。故《金匮要略》指出:“亡血不可发其表,汗出即寒慄而振。综上所述,咳血不可怕,善治辨虚实。
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