导读：慢性病的治疗最为棘手与艰辛。该如何掌握上佳的策略，走好正确的步骤呢？学习一下郭子光先生的经验吧！
郭子光教授对慢性疾病的诊治颇有心得，他经过多年探索，总结出治疗慢性疾病五个步骤与策略，对指导临床诊治慢性疾病有着重要的参考价值。
他认为，临床通常所见之慢性疾病大多虚实相兼、寒热错杂，或宿疾兼新病，或内伤夹外感，往往是多因素、多脏腑、多层次综合受累。
面对这些变化多端、病机复杂的病症，倘若不辨标本主次，不分先后缓急，用药面面俱到，处方庞杂不精，味数多而战线长，表面看似对证，实际却鲜有疗效。
经郭教授总结出治疗慢性疾病的五个步骤与策略，是其临证的显著特色。
01凡有外感先治外感各类慢性疾病，凡有外感，都当首先治疗外感，然后再议其他，这是第一个步骤与策略。
外感时邪，包括风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气，既是外感病的主要原因，又是许多内伤杂病复发、加重和影响治疗计划的主要因素。
仲景所谓“外证不解，当先解外”的原则，实具普遍意义，外感、内伤及各科顽疾，概莫能外；不仅风寒外感当先解表，感受暑燥湿热之邪亦当首先解除，再议治疗其他病。
总之，凡有外感先治外感。
外感病风寒外束，表气闭郁，可以一汗而解，自不待言。
内伤杂病复遭风寒外感，也须先解表，使表气疏达，则里气不滞，有时不仅能治愈外感证，还能促进原病好转，收一举两得之效。
外感失于表散，以致表邪内陷，传变入里，造成变证、坏证，仲景《伤寒论》用了大量篇幅加以阐述，而内伤杂病失于表散，其结果也是相同的。
尤其慢性病、老年病，多是气血亏虚、表卫不固，若稍冒风寒，即患外感，原病往往因此复发，复发一次病情加重一等，有的原病本已有很大好转，但因一次外感而前功尽弃；有的更因一次外感失治，表气郁闭，邪气稽留，正气不支而致死亡。
所以，此等患者，有外感之时，自当首先解表，而无外感之时，也应始终注意固表实卫、避免冒风感寒。
不少慢性疾病，防止了外感，即可使原病逐渐好转。
一般解表，或辛温，或辛凉，再视兼症略事加减，不难掌握。唯有虚人外感最难处理，只宜轻清宣透，微开皮毛，取微汗出，切忌重剂发汗之品，有的还当配伍扶正之药，方保无虞。
桑菊饮、参苏饮、小柴胡汤、柴胡桂枝汤为常用之方。
此等患者，卫表最虚，给予解表治疗，约有两种情况：
一是投一般解表剂不作汗，必加人参鼓动正气，才能汗出而解；
另一种情况则是，对解表药极敏感，甚者引起大汗亡阳亡阴之变，只有在实践中摸索掌握分寸。
六淫之中，风寒风热，多由表入，故以解表为先。
而湿热邪气，多犯中焦，或流注下焦，亦当首先清利芳化，分消湿热，使其气机舒展，有的竟因此而导致原病好转；反之，则湿热稽留，气机壅滞，变证百出，病深莫解。
外感风寒湿热如此，伤暑伤燥亦如此。
02气机不畅先治郁郁者，滞而不通之意。这里是指无形之气或有形实邪（痰、瘀、食、石、虫、屎、浊水等）阻滞，以致气机不畅为范围。
不包括六淫邪气所致表气闭郁、肺气壅滞或三焦郁遏等外感邪气所致之郁。
观察一个患者，如无外感存在，就当考虑有无气机郁滞的问题，这是第二个步骤与策略。
朱丹溪曾提出六郁之说，包括气、火、痰、血、湿、食诸种。其实，不过有形之实邪和无形之气郁两类。
一
然六郁相因，恒以气郁为首，诸郁之治，莫不以调气为要。
因无形之气郁日久，必导致有形阻滞之变，而有形之实邪阻滞，未有不导致无形之气郁者。故治无形之气郁自当调气，而治有形之实邪阻滞亦当调气。
所以，承气汤下肠中糟粕阻滞，要配枳实、厚朴以行气；血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等祛瘀通滞，要配枳壳、乌药、香附等理气；
保和丸、平胃散等消食导滞，要配陈皮、莱菔子、厚朴等调气；二陈汤、苏子降气汤、滚痰丸等逐痰浊之郁，要配陈皮、厚朴、沉香等降气顺气；实脾饮治浊水停滞，要配木香、厚朴等行气。
如此，莫不体现调气为要。
从此种意义上说，不仅“气为血帅”，气还为一切阴质之“帅”。
就气郁而言，气郁即木郁，木郁即肝郁。肝滋生于木，涵养于土，性升散而喜条达。
所谓治气郁当调气，实际调气即是调肝，调肝即是肝木。
只要肝气调达，则气顺血和、升降有常、脏腑协调，脾胃因之而能纳能化，气血因之而能生能长，此治郁即寓治虚之义。
尤其是慢性疾病，多虚亦多郁，常虚郁互见，有时单治其郁而虚证自解，如不治其郁而单补其虚，不仅达不到补虚目的，反而愈补愈滞，病无宁日。
然而，调气之药，多辛散耗气，气虚之人不可久用，阴虚之人不可多用，一旦气机疏利，或补虚培本，或饮食调养，各施其宜。
二
有形之实邪阻滞，常使窍道不通，传化不行，升降出入障碍，故解除其阻滞为治疗之急务。
实践证明，实邪一除，诸症缓解，实邪不除，虽治难减。
然而，实邪的性质和阻滞的部位多种多样，治疗之方法各不相同。有的内科治疗即可，有的则需外科手术治疗，这里主要讨论前者。
1
最常见的实邪郁滞，莫过于肠中大便秘结，以致腑气不通、传化不行。
不仅外感热病传阳明之腑，当通里攻下，一下而解，许多内伤杂病，如高血压、口腔炎、胆结石、疮疡等，只要大便秘结，就当先通下腑气，往往因此而诸症缓解。
2
若为瘀血阻滞，首当化瘀治疗以通血脉。
由于瘀血阻滞可发生在任何一个器官、系统以及各种疾病过程中，故其临床表现甚为复杂。总之，病久多有瘀，出血必有瘀，有郁常有瘀。轻者活血化瘀，重者破血通络。瘀血除，病始解。
3
若是结石阻滞窍道、管道，以致气化不行，也只有排除或溶解结石之后，才能使气机畅利，如尿路结石、胆道结石、胃石等。
古书只记载了肉眼可见结石，其余均须借助现代检测得知。
治疗结石原无定法，大体结石之在脏者多虚多寒，在腑者多热多实，而结石郁久又常兼气郁血瘀。
总之，任何结石在发作之时大忌补涩，以攻石为主，佐以调气活血，石去则诸症缓解。
4
凡未经气化而停聚之水液，称为浊水。
浊水停聚胸胁是为“胸水”，古称“悬饮”；气浊水停聚腹中是为“腹水”，古称“水臌”；浊水漫于肌肤形成“水肿”，亦称浮肿。
浊水停聚必使气机制郁滞，当升不升，当降不降，当化行不得化行。故凡浊水停聚都当以逐水为先。
然而，此等患者，皆属虚中夹实证，只是虚实的程度不同而已。
又因浊水停聚的部位不同，寒热性质各异，采取的逐水方法大不一样。
有从大肠泄下夺水者，如腹水、胸水；有发汗散水者，如身半以上浮肿；若是阳虚寒盛而浮肿者，当温阳化气以行水；而阴虚湿热者，又当清热除湿、滋阴化气以利水。
浊水停聚未有不气郁者，气郁日久又常兼血瘀，气郁、血瘀又必加重水停，水停、气郁、血瘀交互影响，呈恶性循环，不断加深病情。
故治水当行气，气行则水行，病久还当佐以活血之品，才能收效显著。严重血瘀，络道阻闭，形质损伤者，则治疗较难。
5
再论痰郁。
痰，为津液凝聚、煎灼而成，可留滞于人体任何部位，引起气机郁滞而为病。
如痰阻肺气，则咳逆喘息；痰郁喉间，产生梅核气；痰阻心窍，使神志昏迷或精神错乱；
痰停胃脘，胃失和降，引起呕吐、反胃；痰留胸膈，便成结胸，痰阻胞宫，则月经失调、不孕；
痰留经脉、肌肤，形成瘿瘤、包块、结节；痰夹风上扰，又可引起抽搐、痉挛、瘫痪等。
痰之为病，表现多样而奇特，故有怪病多从痰治之说。
痰与水饮皆津液为病之实邪，同源而异流，究其属性而言，皆有寒热虚实之辨。
如痰有风痰、热痰、湿痰、寒痰、痰瘀等不同性质。
又因其郁滞的部位不同，故痰无定证，治无定方。
凡证候奇特久治无效者，皆须考虑到痰郁之可能。
至于治痰之药，各有专长，当随证选择，如：
半夏、茯苓治湿痰；竺黄、竹沥、瓜蒌壳、贝母治热痰；胆南星、僵蚕治风痰；干姜、生姜治寒痰；白芥子善搜脂膜之痰；白附子善搜络中之风痰等。
痰郁日久，必兼气郁、血瘀，故治痰不忘治气、活血，气顺则痰降，血活则痰行，实为治痰之高招，不可不知。
所谓有形实邪，还有宿食、虫积、异物等，就不一一列举了。
03运化失司先理脾未完待续......
注：本文发表于《郭子光临床经验集》，年5月，人民卫生出版社出版。本
