真正明确提出“瘀血”之名，并详尽地提出辨治方药者，就是张仲景。张仲景继承和发展了《内经》有关瘀血的论述，并在瘀血的证治上颇多创见。张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中比较详尽地论述了瘀血证治，以及治疗瘀血方剂，如抵当汤、桃核承气汤、下瘀血汤、桂枝茯苓丸及当归芍药散等。
《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》说：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”
这一条详细地论述了瘀血的脉证，提出了“唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽”的证候与瘀血证的关系，以及“腹不满，其人言我满”的特征性症状。
《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》说：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”
这一条是论述瘀血化热的脉证和治则。
《伤寒论》第条说：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”
这一条说的就是瘀热互结而致发狂的证治。
《伤寒论》第条说：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
这一条是论述瘀热互结于下焦而少腹急结，神识异常，小便自利，脉见沉涩的证治。
《金匮要略?妇人妊娠病脉证并治》中说：“妇人怀娠，腹中绞痛，当归芍药散主之。”《金匮要略?妇人杂病脉证并治》中说：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”
这一条说的就是水盛血虚血瘀所致腹痛的证治。
《金匮要略?妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月坏也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”
这一条说的是怀孕后瘀血积聚癥瘕的证治。桂枝茯苓丸具有活血化瘀，缓消癥块的功能，其特点是祛邪以固本，下瘀不伤正，行水不伤阴，阴阳兼顾，气血并调。
《金匮要略?妇人产后病脉证治》中说：“产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。”
这一条说的是产后瘀血内结腹痛的证治，为阳明热性血瘀里实证，以下瘀血汤攻下瘀热。
瘀血的治疗应分寒热
(ー)寒凝瘀血
瘀血大多本于寒，寒则血脉不通，寒则瘀血滞留。
如慢性久病患者，或久有瘀血证者，都有真阳亏损的病机，阳气亏虚则阴寒内盛，脏腑功能失衡，气血运行失畅，致使瘀血壅遏于经脉之内，或瘀积于脏腑组织器官而致重危疑难病证。
因而，辨治瘀血，应首重真阳，以温扶阳气而促通脉活血化。
温，是指温扶真阳以促进生命机能振奋，脏腑阴阳协调平衡。
通，就是疏通阳气，通畅气血，以温通阳气达到祛除阴寒血瘀等病邪的方法。
关于通阳，张仲景在《金匮要略?脏腑经络先后病脉证》中说：“若五脏元真通畅，人即安和。”这个元真，就是真阳，真阳是机体的动力，有温煦、推动、防御、气化的功能。真阳通畅则气血运行通畅，瘀血去而脏腑阴阳和调平衡。
关于温阳活血化瘀的经方，首推张仲景的四逆汤和通脉四逆汤，方中附子以其“温中，金创，破癥坚积聚，血瘕”(《本经》)的功能，而有强力的活血通脉化瘀的作用。桂枝茯苓丸及当归芍药散也有良好的温通活血的作用。
(二)热性血瘀
也有阳明邪热煎熬而成瘀血者，即血热互结，如《伤寒论》的抵当汤、桃核承气汤及下瘀血汤等，这种热性血瘀的治疗大法就是攻下热邪而逐瘀血。
医案解析
闭经
王某，女，46岁。年8月16日初诊。
主诉：闭经4个月余。
病史：患者平素性情急躁易怒，近2年来，月经经常延后10余天，而且月经量少，色紫黯有血块。4个月前，月经一直没有再来，开始认为可能是进入了更年期，月经也该乱了，就没有刻意地去治疗。但月经几个月不来，愈加感到心烦焦虑，小腹部经常胀坠不适，不时疼痛。医院查彩超示：1.子宫内膜增厚；2.右附件囊性回声；3.盆腔积液。也服用过20多剂中药，没有明显疗效，求治。
刻诊：闭经，口渴不苦，心烦焦虑，易发脾气，小腹部胀坠不适，时胀痛，时轻时重。带下较多，色黄，质黏腻，纳可，眠差，无腹痛，无恶心干呕，大便干，二日一次，排便困难，小便稍黄，舌暗，舌体胖大边有齿痕，苔黄腻，脉弦，关尺沉实。
既往有高血压病史3年。刻诊时血压：/85mmHg。
六经脉证解析：闭经，口渴，心烦焦虑，易发脾气，小腹部胀坠不适，时胀痛，带下色黄，大便干，小便稍黄，舌暗，苔黄，脉弦，关尺沉实，为阳明病，气血瘀滞，湿热下注。
带下，舌体胖大边有齿痕，苔腻，脉弦，关尺沉，为太阴水饮。
六经辨证：阳明病，兼夹瘀血、水饮。
病机：气滞血瘀，瘀热互结，湿热下注。
治疗：下瘀血汤合桂枝茯苓丸、枳实芍药散：生大黄15g(后下)，桃仁20g，土元15g，桂枝15g，茯苓30g，丹皮15g，赤芍20g，枳壳20g，蜂蜜30g。4剂。日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者述，药后月经仍然没来，但小腹部胀坠不适感减轻，心烦减轻，大便已通，一日一次。上方减生大黄为10g，继服4剂。
三诊：患者来电话说，这次服第二剂药后，月经已经来了，但量不大，有不少紫黯血块，小腹部胀坠不适明显减轻了，没有阵发性的胀痛感了。大便溏泄。嘱其停药观察，月经过后可来治疗带下。
六经方证病机辨治思路
该案患者平素性情即急躁易怒，又加之月经几个月不来，心情更加郁闷烦躁，这种恶性循环，加重了气机不畅和瘀血阻滞。
气郁日久化热，瘀热互结壅阻冲任而致胞脉不通等诸症。从脉证上辨，病机关键在于血瘀，所以，主方选用下瘀血汤攻逐血瘀。
《金匮要略?妇人产后病脉证治》中说：“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。”
下瘀血汤方证病机为瘀血内结。方中的大黄、桃仁和土元三味药都有强力攻逐瘀血的功能。
《本经》说大黄：“味苦寒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
《本经》说桃仁：“味苦平。主瘀，血闭，癥瘕，邪气，杀小虫。”
《本经》说土元：“味咸寒。主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚，下血闭。”
这三味药配伍，破除血闭瘀结、推陈致新的力量比较强大。
在该案中，患者还有气滞的病机，所以，合用枳实芍药散也在于通畅气机以助活血化瘀。
加蜂蜜是遵照下瘀血汤方后注中的要求。原方是三味药为末，炼蜜为丸以酒煎服。我们可以直接以原方水煎服，加蜂蜜。
这样用法，一是因为土元有小毒，可起缓和药性的作用；二是可以在大队寒凉药中起到顾护中气的作用。《本经》说蜂蜜：“味甘平。主心腹邪气，诸惊痉痫，安五脏，诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。”
《金匮要略?妇人娠病脉证治》中说：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”
桂枝茯苓丸方证病机为营卫气血不和，瘀饮与热互结。功在调和营卫，祛瘀化饮，散结消癥，通脉活络。方中药物寒热并用，实际上是厥阴病的方子。在该案中治疗瘀饮与热互结，壅阻冲任而致胞脉不通的闭经，有协同作用。桂枝茯苓丸也能治疗带下。
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