临床类实践技能病例分析之血胸和气胸
男性，21岁，外伤后右侧胸痛、呼吸困难、咯血1小时。
患者1小时前在乘坐高速大巴车时，因紧急刹车，右胸撞在座椅靠背上，随即感到右胸剧烈疼痛，咯血数口，呼吸困难，随后呼吸困难逐渐加重，医院。既往体健。无手术、外伤史及药物过敏史。
查体：T37.3℃，P次/分，R30次/分，BP92/60mmHg。神志清楚，口唇发绀，气管明显向左侧偏移，颈、胸部可触及广泛握雪感。右胸廓膨隆，轻触痛，无骨擦感，叩诊呈鼓音。呼吸音消失。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，Babinski征阴性。
胸部X线片：胸部皮下气肿明显，右肺被压缩90%以上，纵隔明显左移，肋骨未见骨折，双侧肋膈角消晰。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准（总分22分）
1.初步诊断（5分）
（1）右侧张力性气胸（仅答“气胸”得3分）；
4分
（2）右肺挫伤。
1分
2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
（1）右侧张力性气胸：
1分
①右胸外伤史，呼吸困难进行性加重。
②呼吸频率、心率显著增快，口唇发绀。
1分
③气管明显向左侧偏移，颈、胸部皮下气肿，右肺叩诊鼓音。呼吸音消失。
1分
④胸部X线片示：右侧气胸（右肺被压缩90%以上）。
1分
（2）右肺挫伤：
①胸部外伤史；
0.5分
②咯血。
0.5分
3.鉴别诊断（4分）
①开放性气胸；
2分
②闭合性气胸。
2分
4.进一步检查（4分）
①诊断性胸腔穿刺；
2分
②病情平稳后行胸部CT检查。
2分
5.治疗原则（4分）
①立即行右侧胸腔穿刺减压或闭式引流；
1分
②应用抗生素。
1分
③镇痛；
0.5分
④保持呼吸道通畅，吸氧；
1分
⑤必要时开胸探查。
0.5分
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诊断公式
血胸=胸部外伤史+气管偏移+患侧叩诊浊音+呼吸音减弱+胸片示肋膈角消失、弧形高密度影。
闭合性气胸=胸部外伤史+呼吸困难+胸廓饱满+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱+胸片示肺压缩。
张力性气胸=胸部外伤史+极度呼吸困难+皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失。
开放性气胸=胸部开放性伤口+明显呼吸困难+气管偏移+纵隔扑动+叩诊鼓音+呼吸音消失。
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