病史治疗经过：李某某，男，43岁，工人，自高处坠下，跌伤腰部而致腰痛，某医院外科诊为肾挫伤，腹后壁出血，用手术治疗，从腹部吸出血液多毫升，术中发现结节性肝硬化，脾脏肿大。术后腹部逐渐膨隆，满腹疼痛拒按，腹水征明显，疑为肝硬化腹水，或腹后壁出血未止，遂抽取腹水检查，发现为血性腹水，故又做第二次手术，抽出血性腹水毫升，术后补充人体蛋白，服利尿剂及保肝药物治疗月余，疼痛缓解，腹水消失出院。但未隔数日腹水又起，遂于来我院，诊为肝硬化腹水而收入中医内科治疗。
入院时证候：腹部膨隆，胀满疼痛拒按，食纳极差，面色晦暗，形瘦，目光无神，小便量少，色黄，全身微汗，四肢欠温，腹围75.5Cm，舌尖微红，苔薄微黄，少津液，脉细涩，心肺未见异征，血色素10.5克，红细胞万个/mm3，白总分正常范围，转氨酶单位，A/G=2.5：3.0.
辨证治疗经过：一诊：病以外伤出血为起因，复经二次手术创伤失血，气血双亏为病之本。但目前以腹满疼痛、拒按，面色晦暗为主症，当属标实，为瘀血内停之征。标本之间相比较以标实为急，故治当先去其实，拟活血化瘀为法。选血府逐瘀汤加味：
当归12克川芎6克赤芍15克生地6克甘草3克红花6克枳壳6克桔梗6克柴胡6克牛膝15克大黄6克土鳖12克穿山甲12克乳没各2克三七6克
上方连服六剂，未见病减，腹胀痛如前，腹围增至80Cm，并见腰胀痛，小便量极少，下肢肿至膝上，阴囊肿胀，精神更差，饮食不思，舌脉如前。
二诊：化瘀攻实，其病不减，腰胀痛，小便不利，大便溏薄，当属脾肾阳虚，水饮停聚而肿胀，故拟温肾健脾为法，选方实脾饮加味：
黑附片24克（先煎一小时）茯苓18克白术18克干姜6克甘草3克草果仁6克厚朴12克木香10克木瓜10克腹皮12克枳壳12克黄连10克
服药六剂，病稳如磐石，诸证如前样。
三诊：遂改真武汤加砂仁、半夏，并加用双氢克尿塞50mg，氨苯蝶啶50mg，每日三次，服后尿量增加，五天后腹围减至72Cm，腹胀疼痛减轻，遂停用西药，继续使用真武汤加砂仁半夏治之，停药后小便即减，腹水复急剧增加，五天之内腹围又增至80Cm。
四诊：强制利水虽可减其水势，但人体气化功能未能恢复，故停药后水势急起。查患者腹满胀痛而胀过于痛，无嗳气，矢气之象，腹胀虽大，但叩之鼓音范围较大，此非尽属水积，当有气结相因。况时值炎暑而病者手足欠温，虽服用姜附等辛热之品而苔不增黄燥反变白苔，显系阳虚阴寒深伏，凝滞固结之故。拟温里阳、开肺郁、破阴寒、散结气、助气化之通达，方用桂枝去芍药加麻辛附子汤合枳术丸：
桂枝10克甘草3克大枣6克生姜6克枳实10克白术15克麻黄6克细辛4克黑附片30克（先煎1小时）
服药之后小便立见增多，继进，小便量大增，并有微汗出，精神食欲亦日渐增加。服药10剂腹水消失。
五诊：遂以上方去麻黄加郁金10克，桃仁12克，红花10克连续服用，直至病情稳定后出院。
总结辨析：本案治疗过程中有诸多有误之处。初议为瘀血内停，貌似有理，其实大谬不然。患者于四十天前有外伤出血史，仅能作为辨证参考，除此之外，毫无瘀血阻滞体征，完全没有按照辨证论治的原则去论治，仅仅凭主观臆想。肝脾血瘀之证必兼膨胀脉络怒胀，面色黯黑，头项胸臂有血痣，呈丝文状，手掌赤痕，唇色紫暗，大便色黑，舌质紫红或有紫点瘀斑，脉涩等血脉瘀阻症。“青色主寒、主痛、主瘀、主惊风”；“黑色主寒、主痛、主水、主肾虚”；“黑而黯淡，为阳衰阴盛”。此患者面色晦暗，为肾阳虚内寒，水湿不化，影响气血流畅所致，乃因阳虚阴寒内盛，水湿内停，以水、气分为主，并非血分瘀血体征。腹部疼痛拒按，其疼痛性质似乎属实，但在腹部膨隆，胀满严重的情况下其痛不论是虚是实，均因胀满而拒按。此时患者本虚标实，其标在水而不在瘀。标症虽急，但本虚亦明显，理应标本同治。先去其标实的法则亦对于本病确实无效，而况其标在水在瘀已谬，故服血府逐瘀汤方后腹水增，下至阴囊肿胀，病情加重。二、三诊时接受前面的失误教训，以温肾健脾之实脾饮治疗，较为对证。但其化裁不得法，忽略了阳气通达方可使水湿得以气化布散，正如金匮所言“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，且还加入苦寒之黄连10克，使温肾壮阳之黑附片不能显效。四、五诊时，重视了阳气通达乃水湿得以气化布散的根本前提，拟温里达表，破阴散结法治之，药中病机，立见其效，其取法于金匮“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之；心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。
体会：辨证求准，用药求精。治寒以热，治热以寒，非寒热错杂之证，不得寒热杂投。前人曰：“用药最忌夹杂，一方中有一、二味即难见功”。例“陈姓病温，壮热无汗，七日不食，口渴胸闷、咳嗽、头痛、脉数右甚于左，杭医定方用银翘、瓜蒌皮、牛蒡子、东桑叶、苦杏仁、黑山栀、象贝、竹叶、芦根，药皆中病，惜多羚羊角、枳壳二味，服一剂，病不减，胸口闷，热转甚。余为去羚羊角、枳壳，加淡豆豉、薄荷服一剂，汗出遍体，即身凉能食”。此病例和上案二议时用黄连的失误均可说明，前人“用药最忌夹杂”之言是很有道理的，正如叶氏所言“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气...入血就恐耗血动血，直须凉血散血...否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”。此案值得引起医者处方用药时深思借鉴，故而录之以为诫。
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