交通伤、坠落伤、机械伤、锐器伤、跌伤、火器伤……等等等等，创伤是急诊科最常遇到的问题。有时只是轻微的局部伤口，但很多时候是涉及多个器官系统的复合伤。创伤最常见的死亡原因是出血、多器官功能障碍综合征以及心肺骤停。
昨天接了个三轮车倾翻，从山崖十几米坠落的中年男性，就从他说一说创伤的早期处理。
病人来了，我们的初步评估包括ABCDE五个步骤：Airway气道评估和保护（必要时保持颈椎稳定）Breathing呼吸和通气评估（保持充足的氧合）Circulation循环评估（控制出血和保持足够的终末器官灌注）Disability伤残评估（进行基本的神经系统评估）Exposure暴露、环境控制（脱掉患者的衣服，寻找所有可能存在损伤的部位，同时防止低体温）
首先，我先看了病人，很幸运，他还是醒着的。于是问他叫什么名字，是怎么受伤的。患者清楚的告诉我这些信息，至少说明目前意识清楚，也具有发声和气道自我保护能力（指能够自行清除口咽部异物等，避免窒息），同时观察面部、颈部、胸部和腹部没有呼吸困难的征象，所以不需要建立人工气道（气管切开/气管插管等）。确定了气道开放后，我们需要评估氧合和通气是否充分。听诊呼吸音很重要，可以帮助判断有没有气胸血胸等，这个患者这部分也没问题，不然的话，我们要看看是哪的问题，需不需要做胸腔闭式引流之类的。气道和呼吸都稳定，我们再来看循环。我们没有看到明显的外出血，最简单的初步判断是触诊颈动脉搏动或股动脉搏动，而且血压也正常，暂时认为循环完好。当然，抢救室常规要建立外周静脉通路，甚至备血。上面几项确认了，就来到神经系统，主要看意识水平（Glasgow昏迷评分）、瞳孔大小和反射、运动和感觉功能。患者的意识水平好，主要是左下肢运动障碍，皮温降低，左足背动脉搏动减弱，估计是骨折伤到血管，先固定，叫骨科急会诊，之后进一步检查。最后确保整个身体暴露检查，去掉衣物等，避免损伤的漏诊。
上面的过程很简单，是初步评估，是非常紧急的处理和干预。我们看到这个患者初步评估下来至少生命体征是平稳的，于是来更详细的二次评估，包括详细的病史采集、全面体格检查和有针对性的诊断性检查。
在创伤的病史采集中，了解如何受伤非常重要。损伤机制相关信息就像密室逃脱里的线索提示，能给我们提供通关的方向。比如这个患者说自己是坠落伤，那就要了解坠落的高度，身体着地部位，对重点检查部位有个倾向。还要了解既往病史、用药史、过敏史、输血史等。患者人到中年，重点询问了有无阿司匹林用药史，因为会增加内出血的风险，这个患者蛮好的，既往史单纯，也没有啥合并症，接下来的手术就安全多了。体格检查的时候，视触诊头面部和颈部，看看是否有压痛、出血和变形，鼓室积血提示颅底骨折（耳后和眶周的瘀斑也提示，但通常24小时后才出现）；胸部重点视触诊胸骨和锁骨，同时全面听诊，补充初步评估没发现的小量气胸、血胸、心包积液等；腹部看看有无撕裂伤、挫伤和瘀斑，有无压痛和肌强直，车祸的看看有无安全带征，反跳痛、腹部膨隆和腹肌紧张都提示腹腔内损伤；四肢要全面视触诊，有无压痛、变形和关节活动度减少，评估神经血管状态，固定任何疑似骨折的区域，看看有无开放性损伤，有无骨筋膜室综合征，骨盆有无瘀斑或压痛；神经系统检查时随访意识水平，并详细评估四肢的感觉运动功能；怀疑尿道或直肠损伤时要做个直肠指检。病史和体格检查都提示我们这是一个骨折患者，急在左下肢血运不太好，不知道能不能保住。
在问病史和体格检查的同时，入院时做的血检结果也陆续回来，总体平稳，这时候骨科医生也到了，指导我开了系列检查：全身CT平扫（头部、胸部、全腹部），双下肢动静脉彩超，双下肢CT血管造影（CTA），膝关节X线。然后我就跟着病人去跑检查，在CTA做完后马上和骨科联系，他们看图像判断能不能保肢，和家属谈知情同意，安排手术。所有检查做完我也回到抢救室开入院证，家属办理，然后转入骨科进一步处理。总之抢救室就是这样一个分流站，稳定生命体征、完善相关检查，然后把病人都分配到他们该去的地方。也不知道患者的后续，希望不用截肢吧。
许珮玮赞不赞赏不要紧，喜欢点个在看鸭
